• English
U kunt ons elke werkdag bereiken tussen 8 en 17 uur op nummer 030 - 251 44 54 (bij spoed kies direct 1)
Huisartsenpraktijk Daltonlaan
  • Home
  • Onze praktijk
    • Zorg
    • Studenten
    • Team
    • Kwaliteit
  • Onze locaties
    • Daltonlaan
    • Koningslaan
  • Contact
  • Inschrijven
  • MijnKoningDalton
  • Zoek
  • Menu Menu

"*" geeft vereiste velden aan

Inschrijven

Met dit formulier gaat u zich inschrijven in onze praktijk. U bent van harte welkom!

Wij hebben twee vestigingen bij elkaar in de buurt: een praktijk aan de Daltonlaan (400 - 4 hoog) en een aan de Koningslaan (61).

  • U kunt online het inschrijfformulier hieronder invullen.
  • U kunt ook even langskomen in de praktijk om een formulier in te vullen en u zelf te legitimeren.

U ontvangt binnen 1 week een bevestiging op uw inschrijving. Pas na het ontvangen van het inschrijfformulier kan er een eerste afspraak gemaakt worden.

De vragen met een * zijn noodzakelijk om in te vullen om u in te kunnen schrijven.

Persoonlijke gegevens

Naam*
DD slash MM slash JJJJ
Als je buiten Nederland bent geboren, wil je dan ook je geboorteland vermelden?
Geslacht*
Student in Utrecht?
Adres*
Vul een 10-cijferig telefoonnummer in
Het BSN bestaat uit 8 of 9 cijfers en vindt u op een identiteitsbewijs zoals uw paspoort of rijbewijs.

Huisarts

Vorige huisarts
Vink aan als u geen vorige huisarts heeft.
Naam
Adres vorige huisarts
Opvragen dossier
Mogen wij uw medisch dossier bij de vorige huisarts opvragen?
Keuze huisarts

Sommige mensen hebben een voorkeur voor een mannelijke of vrouwelijke arts. U kunt dit hier aangeven. Ook als u voorkeur voor iemand specifiek heeft, kunt u de naam van die arts in het vakje 'anders' zetten.

Apotheek

Als u geen apotheek heeft kunt u dat hier ook aangeven.

Delen medische gegevens en privacy

Delen medische gegevens*
Soms heeft u in het weekend of 's avonds zorg nodig of komt u onverwacht in het ziekenhuis. Het is mogelijk om de artsen die u dan helpen via een beveiligd systeem in uw dossier te laten kijken om bijvoorbeeld te zien of u allergisch bent of dat u bepaalde medicijnen gebruikt. Zie voor meer informatie: www.ikgeeftoestemming.nl
Privacy*
Met het verzenden van dit inschrijfformulier, ga ik akkoord met de privacyverklaring van Huisartsenpraktijk Koningslaan.
Wil je kinderen toevoegen aan deze inschrijving?*

Kinderen

Naam kind
Geboortedatum en plaats
BSN
Zorgverzekeraar en polisnummer
Medische gegevens delen van mijn kind(eren).

Afronding

Daltonlaan 400
3584 BK Utrecht
Tel 030 251 44 54
E-mail info@huisartsenpraktijkdaltonlaan.nl

© Copyright 2022 - Huisartsenpraktijk Daltonlaan
  • Disclaimer
  • Privacyverklaring
Scroll naar bovenzijde