U kunt ons elke werkdag bereiken tussen 8 en 17 uur op nummer 030 - 251 44 54 (bij spoed kies direct 1)
Huisartsenpraktijk Daltonlaan
  • Home
  • Onze praktijk
    • Zorg
    • Studenten
    • Team
    • Kwaliteit
  • Onze locaties
    • Daltonlaan
    • Koningslaan
  • Contact
  • Inschrijven
  • MijnKoningDalton
  • Zoek
  • Menu Menu

"*" geeft vereiste velden aan

Inschrijven

Met dit formulier gaat u zich inschrijven in onze praktijk. U bent van harte welkom!

Wij hebben twee vestigingen bij elkaar in de buurt: een praktijk aan de Daltonlaan (400 - 4 hoog) en een aan de Koningslaan (61).

  • U kunt online het inschrijfformulier hieronder invullen.
  • U kunt ook even langskomen in de praktijk om een formulier in te vullen en u zelf te legitimeren.

U ontvangt binnen 1 week een bevestiging op uw inschrijving. Pas na het ontvangen van het inschrijfformulier kan er een eerste afspraak gemaakt worden.

De vragen met een * zijn noodzakelijk om in te vullen om u in te kunnen schrijven.

Persoonlijke gegevens

Naam*
DD slash MM slash JJJJ
Als je buiten Nederland bent geboren, wil je dan ook je geboorteland vermelden?
Geslacht*
Student in Utrecht?
Adres*
Vul een 10-cijferig telefoonnummer in
Het BSN bestaat uit 8 of 9 cijfers en vindt u op een identiteitsbewijs zoals uw paspoort of rijbewijs.

Huisarts

Vorige huisarts
Vink aan als u geen vorige huisarts heeft.
Naam
Adres vorige huisarts
Opvragen dossier
Mogen wij uw medisch dossier bij de vorige huisarts opvragen?
Keuze huisarts

Sommige mensen hebben een voorkeur voor een mannelijke of vrouwelijke arts. U kunt dit hier aangeven. Ook als u voorkeur voor iemand specifiek heeft, kunt u de naam van die arts in het vakje 'anders' zetten.

Apotheek

Delen medische gegevens en privacy

Delen medische gegevens*
Soms heeft u in het weekend of 's avonds zorg nodig of komt u onverwacht in het ziekenhuis. Het is mogelijk om de artsen die u dan helpen via een beveiligd systeem in uw dossier te laten kijken om bijvoorbeeld te zien of u allergisch bent of dat u bepaalde medicijnen gebruikt. Zie voor meer informatie: www.ikgeeftoestemming.nl
Privacy*
Met het verzenden van dit inschrijfformulier, ga ik akkoord met de privacyverklaring van Huisartsenpraktijk Koningslaan.
Wil je kinderen toevoegen aan deze inschrijving?*

Kinderen

Naam kind
Geboortedatum en plaats
BSN
Zorgverzekeraar en polisnummer
Medische gegevens delen van mijn kind(eren).

Afronding

Daltonlaan 400
3584 BK Utrecht
Tel 030 251 44 54
E-mail info@huisartsenpraktijkdaltonlaan.nl

© Copyright 2022 - Huisartsenpraktijk Daltonlaan
  • Disclaimer
  • Privacyverklaring
Scroll naar bovenzijde
Beheer toestemming
Om de beste ervaringen te bieden, gebruiken wij technologieën zoals cookies om informatie over je apparaat op te slaan en/of te raadplegen. Door in te stemmen met deze technologieën kunnen wij gegevens zoals surfgedrag of unieke ID's op deze site verwerken. Als je geen toestemming geeft of uw toestemming intrekt, kan dit een nadelige invloed hebben op bepaalde functies en mogelijkheden.
Functioneel Altijd actief
De technische opslag of toegang is strikt noodzakelijk voor het legitieme doel het gebruik mogelijk te maken van een specifieke dienst waarom de abonnee of gebruiker uitdrukkelijk heeft gevraagd, of met als enig doel de uitvoering van de transmissie van een communicatie over een elektronisch communicatienetwerk.
Voorkeuren
De technische opslag of toegang is noodzakelijk voor het legitieme doel voorkeuren op te slaan die niet door de abonnee of gebruiker zijn aangevraagd.
Statistieken
De technische opslag of toegang die uitsluitend voor statistische doeleinden wordt gebruikt. De technische opslag of toegang die uitsluitend wordt gebruikt voor anonieme statistische doeleinden. Zonder dagvaarding, vrijwillige naleving door je Internet Service Provider, of aanvullende gegevens van een derde partij, kan informatie die alleen voor dit doel wordt opgeslagen of opgehaald gewoonlijk niet worden gebruikt om je te identificeren.
Marketing
De technische opslag of toegang is nodig om gebruikersprofielen op te stellen voor het verzenden van reclame, of om de gebruiker op een site of over verschillende sites te volgen voor soortgelijke marketingdoeleinden.
  • Beheer opties
  • Beheer diensten
  • Beheer {vendor_count} leveranciers
  • Lees meer over deze doeleinden
Bekijk voorkeuren
  • {title}
  • {title}
  • {title}
Stuur ons een bericht
1
Whatsapp Daltonlaan
Wij proberen op werkdagen BINNEN 4 UUR te antwoorden op uw berichtje.
AFSPRAKEN maken en verzetten kan NIET via WhatsApp, belt u daarvoor de assistente.
Gebruik WhatsApp alleen voor NIET-SPOEDEISENDE en NIET-MEDISCHE vragen.
Chat openen